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¿Cómo dar malas noticias? La práctica de la oncología

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¿Cómo dar malas noticias? La práctica de la oncología

Capítulo Quintana Roo, SMeO 2018

Oncología.mx .- A menudo, en el entrenamiento de los futuros médicos se incluyen materias de técnicas y conocimientos. Sin embargo, el papel del médico desde siempre ha sido en acompañamiento de pacientes, no solo en problemas físicos, sino también emocionales. Debemos ser médicos de cuerpos y almas, y no olvidar que el acompañamiento emocional en momentos o diagnósticos complicados es una práctica bastante habitual en medicina. 


Las malas noticias forman parte de la práctica médica habitual, sin embargo, no hemos sido preparados para darlas, lo que sin duda perjudica la comunicación con el paciente y la familia, tan importante siempre, pero mucho más cuando lo que vamos a decir cambiará las perspectivas de ese paciente en un futuro cercano.

Dra. Marineé Torres Aguilar, Oncóloga Clínica y Quimioterapia


Las malas noticias consisten en informar de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, enfermedades incapacitantes y degenerativas (Alzheimer o Párkinson), tumores cerebrales o cáncer.


A la hora de dar malas noticias hay que tomar en cuenta la forma en que se da la noticia, el lugar y las personas que se encuentran presentes: “Los receptores de las malas noticias olvidan dónde, cuándo y cómo se les dio la noticia”. 


Ser poco hábil a la hora de dar malas noticias puede generar un sufrimiento añadido, y un deterioro en la relación médico-paciente. El mensaje debe ser claro, sencillo, breve, con palabras simples y orientadas a un OBJETIVO bien definido, debemos buscar que el receptor se encuentre en un momento favorable y con actitud positiva hacia el emisor (los problemas o acontecimientos personales, familiares o laborales pueden disminuir temporalmente la receptividad).


¿Por qué es tan difícil dar malas noticias?


Es una tarea desagradable, genera estrés y ningún médico quiere quitarle la “esperanza” al paciente. Para el médico conlleva un proceso que produce “frustración” y sentimiento de haber fallado al paciente. Además, dentro de las demandas de la cultura occidental actual (belleza, juventud, riqueza y bienestar) este tipo de noticias implica de cierto modo una “pérdida de valor social”, y cabe mencionar que la sensación es aún más dolorosa cuando la mala noticia implica la muerte.


Existen factores propios del médico en el momento de dar malas noticias, como miedo a lo desconocido: no saber cuál será la reacción del paciente ante la mala noticia; miedo a decir “no sé”: esta palabra se liga con pérdida de a credibilidad; miedo a expresar sus emociones: estamos entrenados para permanecer en calma y pensar de forma clara y lógica, cuidamos no debilitar nuestra imagen ante el paciente; miedo a la propia muerte: es sobre todo más notoria cuando hay empatía con el paciente, entre otros.


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Existen encuestas en las que se ha preguntado a los pacientes sobre qué es lo más importante para ellos al momento de recibir una mala noticia, y algunas de las respuestas han dejado ver que cuestiones como que el médico sea competente, honesto y atento con él, que permita que se le hagan preguntas, que proporcione un diagnóstico concreto y que se dé a entender y utilice un lenguaje transparente.


Es importante tomar en cuenta que no todos los pacientes quieren saber sobre su enfermedad, ¡y no todos quieren saberlo todo! Existe derecho a la información, pero también a no ser informado (el exceso de cualquiera de las dos es peligroso). La práctica de la medicina defensiva muchas lleva a la información exhaustiva (a veces la crueldad) y el manejo inadecuado de la información puede llevar a demandas legales.


¿Y entonces qué debemos hacer?


Las dos reglas básicas que sirven de apoyo son 1) responder a las preguntas formuladas y 2) el paciente debe saber todo aquello que es necesario para que participe en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas de su propia enfermedad, “dejar a un lado el modelo de paternalismo o beneficencia”, el principio actual de la práctica en medicina es la AUTONOMÍA. Antes de dar una mala noticia hay que tomar en cuenta cuatro condiciones: 1) poseer una información cierta y completa de la gravedad y pronóstico de la enfermedad. No puede haber dudas o confusiones, 2) considerar los elementos propios de la idiosincrasia de cada paciente, su personalidad, situación laboral y estado económico (las creencias religiosas son un apoyo psicológico, conocer el grado de implicación de la fe), 3) diseñar de antemano las posibles relaciones con los familiares, se debe intentar identificar a un “líder o aliado” y entenderse con él, hay que promover la esperanza “pero no mentir”. Hay que identificar al paciente que no quiere ser informado, 4) valorar la relación médico-paciente planteada: grado de confianza, experiencias previas y participación de otros profesionales (cuidar la estrechez del vínculo afectivo médico-enfermo y mantener la coordinación entre el equipo médico en cuanto a la información proporcionada). 


El modelo de Buckman propone una serie de pasos:


ETAPA 1. Preparándonos para empezar: ubicar el lugar correcto, con tiempo, sin ruidos, cómodo para ambos.


ETAPA 2. Descubriendo qué sabe el paciente: tratar de identificar la información que el paciente ya sabe, hacer preguntas dirigidas al paciente sobre su enfermedad, el motivo de la consulta, de la referencia.


ETAPA 3. Reconocer qué y cuánto quiere saber: se puede preguntar directamente al paciente ¿qué es lo que quiere saber?, dejar siempre la puerta abierta para incluso poder dar la información en varias sesiones.


ETAPA 4. Compartiendo la información (alienando y educando): confirmado lo que el paciente quiere o no saber y compartir la información. Discutir las estrategias a seguir.


ETAPA 5. Respondiendo a las reacciones del paciente: estar preparados ante las reacciones de los pacientes, mantener la calma. Se debe solicitar apoyo en psicoterapia, tanatología o ambos.


ETAPA 6. Planes a futuro, seguimiento: desarrollar un plan a seguir, tener una estrategia en casos de contingencia, hacer un resumen al final de la sesión con los puntos claves y clarificar las dudas a seguir. 


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